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Vacinas para viajar seguro e protegido

Este é um guia básico que não deve substituir a sua consulta com um médico antes de partir.
Quando proceder com a vacinação antes de uma viagem?

Geralmente, as vacinas não têm um efeito imediato no organismo, e precisam de um tempo variável para que o sistema imunológico do viajante desenvolva os níveis protetores adequados. Se a isso acrescentarmos a exigência de várias doses na primovacinação de algumas vacinas, para que um viajante inicie a sua viagem devidamente protegido é recomendável que inicie a vacinação ou pelo menos, que receba a informação necessária, no mínimo 4-6 semanas de antecedência da data de partida.
Em termos gerais, pode-se afirmar que a vacinação é necessária sempre que se visite um país onde a endemicidade de uma doença para a que se dispõe uma vacina, seja alta ou muito alta. Em termos práticos, isso se traduz em que sempre que um viajante decida visitar um país em desenvolvimento, ele deve ser comunicado sobre a vacinação. Outra situação que nos deve levar a pensar em vacinar um viajante é o fato de que no país do destino exista alguma alerta sanitária ativa. Para isso, é suficiente se informar em algum Centro de Vacinação Internacional dependente do Ministério de Sanidade e Consumo, ou nos sites web da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou do Center for Diseases Control (CDC).

Em caso de que doenças nós devemos ser vacinados?
As vacinas a ser recomendadas ao viajante dependem, por um lado, das características do próprio viajante e, por outro lado, as referentes à viagem. Dentro das primeiras deve ser considerado: idade, sexo, vacinações prévias, doenças prévias, estado de saúde atual, alergias às vacinas ou a qualquer um dos seus componentes, medicações que possam interferir com a resposta à vacina, gravidez, imunodeficiência, profissão. E, no que respeita à viagem, sempre se relacionará com a duração da viagem e da atitude prevista; logicamente, não se recomendarão as mesmas vacinas a um viajante “mochileiro” que a outro que vai fazer uma viagem organizada com todo o roteiro previamente estabelecido.
Além disso, o fato de realizar uma viagem deve ser aproveitado para aplicar-se aquelas vacinas que a pesar de ser recomendáveis para os adultos em geral, não se realizam de forma sistemática, como é o caso da vacinação antitetânica.

Quais são as vacinas obrigatórias?
A única vacina considerada obrigatória em determinados países e sujeita à regulamentação internacional é a vacina da febre amarela. A vacina só pode ser ministrada nos Centros de Vacinação Internacional autorizados pelo Ministério de Sanidade e Consumo e leva consigo a expedição do Certificado Internacional de Vacinação.

A OMS estabelece como países endêmicos os que aparecem nas imagens a seguir e, por tanto, deve-se recomendar a vacinação dos viajantes que se dirigem a eles, porém apenas 16 países a estabelecem como obrigatória.

Aos peregrinos que se dirigem à Meca para o Umrah e Hajj, se exige a vacinação ante a Neisseria meningtidis. Após um surto devido à N. Meningitidis W-135 no ano 2000, a vacina recomendada é a tetravalente: A,C,Y,W-135.

Quais são as vacinas recomendáveis?
De forma geral e para simplificar um pouco as coisas dado que a vacinação do viajante deve ser considerada de forma individual, consideraremos, por um lado, as vacinas que sempre se recomendarão para praticamente todos os destinos, exceto: Norte América, Austrália, Nova Zelândia, Japão e Europa Ocidental (salvo excepciones u outras indicações). Dentre essas vacinas, incluiremos a vacinação contra a hepatite A, hepatite B, febres tifóide, Tripla viral e difteria-tétano. Por outro lado, as vacinas recomendadas dependendo do destino, que são mais específicas das regiões a visitar, e entre as que estão as vacinas contra a meningite meningocócica A+C o A-C-Y-W135, poliomielite, encefalite japonesa, encefalite primavero-estival, febre amarela, cólera e raiva.

Febre amarela
É a única vacina considerada obrigatória em determinados destinos e, por isso, sujeita a uma regulamentação internacional. Os países com casos de febre amarela são: Panamá, Colômbia, Venezuela, Equador, Peru; Bolívia, Brasil, Guiana Francesa, Guiana, Trinidade e Tobago e Suriname, na América. Na África, Senegal, Gâmbia, Guiné Bissau, Guiné Equatorial, Serra Leoa, Libéria, Burquina Fasso, Costa do Marfim, Nigéria, Togo, Gana, Camarões, São Tomé e Príncipe, Gabão, Congo, Níger, Chade, Mali, Sudão, Etiópia, Somália, Benin, Uganda, Quênia, República Centro-Africana, Ruanda, Burundi, República Unida de Tanzânia, Angola, República Democrática do Congo, Mauritânia e Zimbábue.
Os países que exigem a vacinação contra a febre amarela como requisito de entrada são: Benin, Burquina Fasso, Camarões, Congo, Costa de Marfim, Gabão, Gana, Guiana Francesa, Libéria, Mali, Níger, República Centro-Africana, República Democrática de Congo, Ruanda, São Tomé e Príncipe e Togo. No caso de viagens por caminhos que atravessem vários países, é preciso comprovar se quando se procede de um país endêmico é exigida a vacinação contra a febre amarela.

Características da vacina: A vacina atualmente autorizada no nosso país é a Stamaril, vacina viva atenuada que contém a cepa 17D do vírus da febre amarela cultivado no embrião do frango, bem como neomicina e polimixina. É ministrada em uma de 0,5 ml por via subcutânea. A imunogenicidade da vacina atinge taxas de seroconversão próximas a 99% a partir do 7º - 10º dias após ser ministrada, persistindo durante, ao menos, 10 anos, a pesar de que os anticorpos podem se manter por períodos superiores aos 25 anos.
É uma vacina indicada a todos os viajantes maiores de 9 meses, que se desloquem a regiões endêmicas de febre amarela (ver mapa na pagina anterior) e que não apresentem nenhuma contra-indicação. Entre as contra-indicações à vacina, incluem-se as seguintes:
- Viajantes menores de 9 meses;
- Pessoas imunodeprimidas;
- Pessoas com hipersensibilidade ao ovo ou a outros componentes da vacina.
- Mulheres grávidas, sobre todo durante o primeiro trimestre da gravidez;

As contra-indicações gerais das vacinas vivas
Entre os efeitos adversos que apresenta a vacinação, destaca-se que aproximadamente 5% dos vacinados apresentam entre o 5º e o 10º dias pós-vacinação efeitos leves (cefaleia, febrícula e mialgia). Calcula-se que nas crianças menores de 4 meses às que se ministrou a vacina, apresentam reações neurológicas graves em 1,3/1.000.000 dos vacinados.

Encefalite Japonesa
A encefalite japonesa, doença viral causada pelo vírus que lhe nome, é muito frequente nas áreas de arrozais de toda a Ásia, incluindo o leste da Rússia, Japão, China, Índia, Paquistão e o sudeste asiático, onde nas regiões rurais, o risco de adquirir a doença alcança 2/10.000, por semana de permanência.
O risco de adquirir a doença aumenta com a duração da viagem e a permanência nas regiões rurais dos países acima citados; em termos gerais, estima-se 1 caso cada 5000 viajantes por mês de permanência, motivo pelo qual é indicada a vacinação de forma especial aos viajantes com destino nas regiões rurais e com permanências superiores a um mês, sobre todo se a permanência coincide com a época das monções (junho a outubro, aproximadamente).

Encefalite primavera-estival
Também conhecida como Tick-borne encefalite ou encefalite transmitida pelos carrapatos, é uma zoonose produzida pelo vírus da encefalite centro-europeia, endêmica na Europa Central e do Leste e em algumas regiões da Ásia.

A vacinação contra esta doença é indicada nos viajantes que se dirijam às regiões florestais da Europa Central e do Leste, por períodos superiores às três semanas, sobre todo se eles vão realizar atividades de caça, coleta de setas, acampado ou outras atividades que suponham um contato direto com carrapatos, vetores transmissores da doença quando a época da viagem é a primavero-estival.

Características da vacina:
Na Espanha se dispõe, através do serviço de medicamentos estrangeiros, de duas vacinas: Encepur e FSM Immun, ambas as vacinas com vírus cultivados em células de embrião de frango e desativados com formol, adsorvidas em hidróxido de alumínio. A primovacinação consiste em três doses de 0,5 ml por via intramuscular, em um esquema de 0-1/3-9/12 meses, recomendando-se um booster em caso de risco, cada 3-5 anos. Existem igualmente esquemas rápidos de vacinação que são de 0-1-2 meses para FSM Immun e de 0-7-21-365 dias para Encepur.

As taxas de seroconversão rondam em 100% após da segunda dose. Foi apreciada a redução da mesma nos esquemas rápidos, mas de forma muito pouco significativo.
A vacina está contra-indicada em pessoas com hiper-sensibilidade prévia à vacina ou a algum dos seus componentes. Não foi demonstrada sua inocuidade em grávidas, pelo que se indica que só se ministre em caso de risco elevado de infecção. De forma geral, considera-se que a pessoa vacinada deve permanecer vigiada durante uma hora aproximadamente.

Entre as possíveis reações adversas foram descritas reações locais como consequência da inoculação intramuscular; e como reações leves, moléstias gerais, cefaleia, febrícula, náuseas e vômitos. As reações de hiper-sensibilidade foram descritas excepcionalmente.

Raiva
A raiva é uma doença viral que afeta o SNC produzindo um quadro de encefalomielite aguda que evolui em 2-6 dias desde a paresia ou paralise, hidrofobia, delírio, convulsões até a morte, que geralmente se produz por paralise respiratória. Os reservatórios mais comuns são os cães, o mangostão, o chacal, a raposa, os morcegos, o lobo, mofeta, lince, mapaches, conforme a região geográfica.
Persiste em muitos países, a OMS estima que se dão de 35.000 a 50.000 mortes humanas anuais, sendo os países de maior endemia: Bangla Desh, Bolívia, China, Equador, Etiópia, México, Índia, Filipinas e Tailândia (ver mapa). O risco de sofrer uma mordedura potencialmente raivosa em estrangeiros que moram nos países endêmicos foi calculado em torno de 2% anual. Na Espanha, desde o ano 1979 não se declarou nenhum caso de raiva humana na península. Os últimos casos se aconteceram em Ceuta e Melilla.

Características da vacina:
Vacina (PCECV: Purified Chick Embryo Cell-Culture Vaccine) Rabipur®, 2,5 UI/ml, pó e dissolvente (1 ml) de vírus rábico cultivado em células embrionárias de frango purificadas. Gera títulos elevados de anticorpos específicos protetores em praticamente 100% dos vacinados após da terceira dose, que persistem ao menos até 2 anos após da vacinação pré-exposição aos 14 dias (99-100%) aos 28 dias.
O esquema de vacinação pré-exposição consta de três doses de 1 ml os dias 0,7,21 ou 28, intramusculares. De manter-se o risco, recomenda-se a determinação de anticorpos neutralizadores cada 6 ou 24 meses (segundo o caso), e a administração de uma dose de lembrança se os títulos são menores de 0,5 UI/ml por ELISA.

Esquema de vacinação pós-exposição. Nas pessoas previamente imunizadas ou com nível de anticorpos protetores insuficientes: duas doses com vacina PCECV lnos dias 0 e 3. Nos não vacinados, 5 doses (esquema: 0,3,7,14,28) de PCECV e Imunoglobulina específica se proceder.
São frequentes as reações locais leves (30-85% dor no ponto de injeção; 15-35% induração de ponto de injeção) dos vacinados, às 24-48 horas de ser ministrada. Foram descritas reações sistêmicas (1-10%), tais como cefaleias, mialgia ou exantema. Muito poucas vezes provoca Síndrome de Guillain Barré, sem sequelas. As reações anafiláticas por alergia às proteínas aviares são excepcionais.
Dada a alta mortalidade da doença em caso de mordedura por animal de risco, prevalece a indicação de profilaxia aos riscos de reações adversas.
Outras vacinas recomendadas nos viajantes: Vacinas contra a Hepatite A, Hepatite B, Febres Tifóide, Tétanos-difteria, Meningite meningocócica e a Cólera

Hepatite A
A hepatite A é uma doença viral de transmissão fecal-oral de distribuição universal. O vírus da hepatite A se transmite de pessoa a pessoa ou através da água e dos alimentos contaminados, dando lugar a infecções leves ou ocultas na infância, aumentando proporção de formas assintomáticas com a idade.
No caso dos viajantes internacionais, está indicada a vacinação de todos os viajantes que se desloquem a regiões endêmicas de hepatite A ou a pessoas que residam nessas regiões por períodos superiores a 6 meses e que se encontrem em risco. Consideram-se regiões endêmicas da A: África, grande parte da América do Sul, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático, China e as ilhas do Pacífico, exceto Austrália, Nova Zelândia e Japão.

Hepatite B
A hepatite B, doença também de distribuição universal, é causada por um hepadnavírus, o vírus da hepatite B (VHB), micro-organismo extraordinariamente resistente à ação dos agentes externos. Nas áreas geográficas de alta endemicidade, a via de transmissão mais importante é a materno-fetal. A transmissão horizontal (parenteral e sexual) é comum em todos os países.
No caso dos viajantes internacionais nos que seja necessário um esquema de administração rápida, poderá ser realizada com um esquema de 0-1-2 meses, que por oferecer uma proteção um pouco menor, requer uma quarta dose aos 12 meses.

A vacinação está indicada em todos os viajantes que se desloquem a regiões endêmicas da hepatite B. Aos que pensem manter relações sexuais com residentes do país do destino, às pessoas pertencentes a algum grupo de risco, ou quando, pelas características da viagem ou da atividade profissional, exista maior risco de acidentes ou probabilidades de requerer assistência sanitária no screening de doadores e no uso de materiais descartáveis e adequados sistemas de esterilização. Consideram-se regiões endêmicas da hepatite B: África, grande parte de América do Sul, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático, China e as ilhas do Pacífico, exceto a Austrália, Nova Zelândia e Japão e os países do Leste Europeu.

Febre Tifoide
A febre tifoide é uma infecção aguda causada pela Salmonella Typhi e cuja transmissão se produz por via digestiva através da comida ou dos alimentos contaminados por fezes ou pela urina dos doentes ou portadores. Embora sua distribuição é mundial, os países nos que as condições higiênico-sanitárias são mais deficientes supõe um risco maior para o viajante, sobre todo, determinadas regiões do subcontinente Índio, África e América do Sul.

A vacina é indicada, principalmente, aos viajantes para países em via de desenvolvimento, sobre todo no Subcontinente Índio, África e algumas das regiões da América do Sul. A vacina oral está contra-indicada em crianças menores de 6 anos, imunodeprimidos, viajantes submetidos a tratamentos antibióticos, com corticoides ou com antipalúdicos e, igual que a forma parental, sempre que apresente uma incompatibilidade com algum dos componentes da vacina.

Difteria -Tétanos
O tétano está causado pelo Clostridium Tetani, concretamente pela ação de uma potente neurotoxina, a tetanospasmina, enquanto que a difteria é uma doença bacteriana causada pelo Corinebacterium diphtheriae, que afeta tanto a pele quanto as vias respiratórias altas. Tanto uma quanto a outra são doenças mundialmente distribuídas e cuja cobertura vacinal ente a população adulta do nosso país é muito reduzida, o que faz aos nossos viajantes susceptíveis de adquiri-las nos seus deslocamentos internacionais.
Recomenda-se o uso da vacina combinada tétanos-difteria (Td) em todos os adultos e crianças a partir dos 6 anos de idade. As pessoas que interromperam uma série primária de vacinação devem completá-la, sem necessidade de reiniciar a série novamente, pois a sobrevacinação leva a um aumento da apresentação de reações adversas. A vacina é ministrada por via intramuscular, no deltoide ou na cara ântero-lateral da coxa.
A vacinação contra o tétano e a difteria está indicada em todas as pessoas não imunizadas, independente de sua condição de viajante internacional.

Meningite meningocócica:
A OMS e muitas das autoridades sanitárias nacionais, considerando o risco para os viajantes que se deslocam a áreas epidêmicas e hiperendêmicas, bem como a regiões com surtos, recomendam a vacinação antes de viajar para essas áreas, em especial, para os países da África Subsaariana do denominado "cinto da meningite": (Quênia, Uganda, República Centro-Africana, Camarões, Nigéria, Costa do Marfim, Gâmbia, Guiné, Togo, Benin, Senegal, Mali, Níger, Chade, Sudão, Etiópia, Eritreia e Guiné Bissau); e para Burquina Fasso.

Dada a existência de surtos epidêmicos da doença meningocócica entre os peregrinos, a Arábia Saudi exige o certificado de vacinação contra a doença meningocócica de todos os peregrinos e visitantes aos lugares santos islâmicos, bem como dos trabalhadores temporários e viajantes internacionais. O certificado deverá ter uma vigência de 3 anos e ter sido outorgado não menos de 10 dias antes da chegada à Arábia Saudi. Desde 2002, para as temporadas Umra e Hajj, o Ministério de Saúde da Arábia Saudi exige a vacinação meningocócica,com a vacina tetravalente A, C, Y e W135).

Cólera
O cólera é uma doença produzida pelo Vibrio cholerae, serogrupos O1 e O13, que se transmite através de alimentos e de água contaminados ou através de fomites contaminados de fezes ou vômitos de uma pessoa doente.
O quadro clínico pode variar de um quadro assintomático a uma diarreia intensa, repentina, com náuseas e vômitos que pode levar rapidamente à desidratação em poucas horas.
A cólera está distribuída geograficamente pelos países pobres, com deficientes condições sanitárias, afetando especialmente a África e a Ásia, e com menor intensidade a América Central e do Sul (ver mapa).
O risco para os viajantes é baixo quando se cumprem com as recomendações de higiene e alimentação; é maior no caso de voluntários, refugiados, em situações de desastres naturais ou guerras.
A profilaxia é realizada com a vacina oral desativada contra o cólera (Dukoral®), 2 doses separadas por um intervalo mínimo de uma semana em adultos e crianças de 6 anos, e de três doses nas crianças de 2 a 6 anos, aplicadas, como mínimo, antes do início à zona de risco. Em caso de manutenção da exposição, será aplicada uma doses de lembrança aos 2 anos, no caso dos adultos e crianças de mais de 6 anos, e aos 6 meses nas crianças com idades compreendidas entre 2 e 6 anos.
A vacina oferece altos níveis de proteção (85-90%) durante 6 meses após a vacinação, e de 60% até três anos depois, apresentando proteção cruzada contra a diarreia produzida pela Escherichia coli enterotoxigênica, uma das causas mais frequentes de diarreia do viajante nos países de Oriente Médio, Sudeste Asiático e América Central e do Sul.

Gripe
Todos os viajantes que se dirigem para outros países no momento da epidemia anual da gripe estão potencialmente expostos, sendo ademais um dos mecanismos de facilitação da circulação viral entre os países. Assim mesmo, os viajantes dos grupos de risco, nos que está recomendada a vacinação antigripal, devem estar vacinados ao viajar.
Na situação epidemiológica atual, ante a expansão de a gripe aviar entre as aves, e o risco de aparição de uma pandemia de gripe, recomenda-se a vacinação dos viajantes dos grupos de risco, a vacinação dos viajantes que se dirijam aos países com casos de gripe aviar em humanos, bem como a vigilância da saúde ao regresso e informar ao médico da realização da viagem caso apresentem um quadro febril.

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